Кишечная непроходимость возникает ввиду различных причин нарушения нормального продвижения пищи по кишечному тракту и характеризуется такой клинической картиной, как отсутствие выхода газа и кала, вздутие живота, боли и рвота.  Данное состояние может быть вызвано как механическими, так и паралитическими причинами.  Паралитическая кишечная непроходимость может быть вызвана гиповолемией, потерей электролитов (натрия и калия), кишечными инфекциями и токсинами.  В настоящем случае рассмотрим механическую кишечную непроходимость.  Несмотря на то, что данное заболевание встречается в любом возрасте, факторы, вызывающие механическую кишечную непроходимость, имеют различие в зависимости от возраста возникновения заболевания.  У новорожденного причинами данного заболевания чаще всего являются врожденные аномалии, у детей младшего и среднего возраста в качестве причин отмечаются инвагинация кишечника (внедрение одной части кишки в другую с закрытием просвета), инкарцерация или ущемление кишечника, связанная с грыжами, мальротация, послеоперационные спайки и обструкция кишечника, связанная с эмбриональными тяжами брюшины.

Клинические проявления: Характеризуется общими симптомами, которые не изменяются в зависимости от возраста ребенка.

• Задержка газов и стула: Данный симптом проявляется у новорожденных отсутствием выделения мекония (первородного кала). Как правило, у 96% новорожденных меконий выходит в течение первых 24 часов, и выход мекония в первые 48 часов отмечается у 99,8% новорожденных. По этой причине, в случае если меконий не выделяется в первые 2 дня после рождения ребенка, в первую очередь подозревается механическая непроходимость кишечника.  В случае возникновения задержки газа и стула у раннее нормального ребенка, следует подозревать обструктивные причины непроходимости.
• Сильное вздутие живота (дистенсия):  В результате задержки газов и стула происходит растяжение кишечной стенки газом и, как следствие, наблюдается сильное вздутие живота. Сопровождается болями в животе, вызванные усиливающейся перистальтикой кишечника в отделе, находящемся перед местом скопления газа или стула, пытаясь преодолеть препятствие.
• Рвота:  Вначале перистальтика кишечника увеличивается, стремясь преодолеть препятствие перед местом скопления газов или стула, через некоторое время мышцы кишечника устают и под воздействием токсинов, выделяемых быстро размножающимися бактериями в месте застоя, перистальтика кишечника постепенно снижается и затем полностью останавливается.  Вместе с затуханием перистальтики вначале происходит рвота – рефлекторный выброс содержимого желудка.

Если закупорка кишечника продолжается, вслед за этим в рвотных массах отмечается желчь и затем в рвотных массах появляется кал или его запах. Организм больного подвержен быстрому обезвоживанию.  Ввиду того, что аспирация (затекание) рвотных масс в трахею и бронхи может стать причиной возникновения асфиксии и в дальнейшем к развитию серьезных заболеваний легких, больному обязательно устанавливается назогастральный зонд и через установленный зонд проводят оценку объемов потери жидкости.

Причины

I. Закупорка кишечника у новорожденных

• Аноректальные мальформации (атрезия заднего прохода, атрезия ануса и заднего прохода).
• Синдром мекониевой блокады
• Мекониевая непроходимость кишечника
• Болезнь Гиршпрунга (Кишечный аганглиоз)
• Атрезия – стенозы подвздошной и тощей кишки
• Атрезия – стенозы двенадцатиперстной кишки
• Аннулярная (кольцевая) поджелудочная железа
• Предуоденальная портальная вена
• Стеноз привратника желудка, обтурация и стенозы выходного отдела желудка
• Заворот желудка
• Грыжа пищеводного отверстия
• Диафрагмальная грыжа
• Мальротация и заворот, вызванный врожденными эмбриональными тяжами брюшины
• Грыжа и ущемления, связанные с дефектами брыжейки
• Заворот, связанный с увеличением Меккелева дивертикула
• Энтеральные кисты
• Гастрошизис (врождённая щель желудка)

II. Кишечная непроходимость у детей младшего и среднего возраста

• Инвагинация
• Мальротация и заворот, вызванный эмбриональными тяжами брюшины
• Брыжеечные грыжи
• Завороты и инвагинации, связанные с Меккелевым дивертикулом
• Послеоперационные спайки и обтурации, вызванные эмбриональными тяжами брюшины
• Энтеральные кисты
• Удвоение (дупликация) участка кишки
• Обтурационная непроходимость кишечника, обусловленная закрытием просвета кишечника клубком из аскарид
• Непроходимость выходного отдела желудка, обусловленная скоплением трихобезоаров
• Заворот желудка
• Грыжа пищеводного отверстия
• Опухоли тонкого и толстого кишечника

Диагностика: В анамнезе рвотные массы с содержанием желудка указывают на вероятную непроходимость выходного отдела желудка, содержание желчи в рвотных массах указывает на обструкции двенадцатиперстной, тощей, подвздошной и ободочной кишки. При физическом осмотре чем более сильное и более широкое распространение вздутия живота, тем уровень локализации участка обструкции находится в более дистальных отделах (ниже по желудочно-кишечному тракту). Пупочная ямка сглаживается.  Если вздутие локализируется в верхней части живота, то непроходимость связана с выходным отделом желудка, двенадцатиперстной и тощей кишки.

С целью предупреждения наиболее серьезных причин обструкции у новорожденных, неперфориальный анус и клоакальную мальформацию, анус и промежность новорожденного тщательно обследуют.  Ввиду того, что живот может быть напряжен и болезненен, затрудняется определение причин непроходимости кишечника при пальпации.  Вместе с этим, если при пальпации определяется какое-то уплотнение, следует подозревать петлю кишечника, в которой создалось напряжение, вызванное заворотом кишки, опухоль, обтурационный клубок аскарид или очаг инвагинации.

Радиологическое исследование: Прямая томография живота является наиболее эффективным амбулаторным диагностическим методом.  Наличие уровней сигнала жидкость-газ являются признаками кишечной непроходимости.  Количество уровней сигнала жидкость-газ позволяет определить место локализации участка обструкции.  При обтурации выходного отдела желудка отмечается только один уровень сигнала жидкость-газ, при обструкции двенадцатиперстной кишки отмечаются два уровня (double-bubble), а при непроходимости в тощей кишке визуализируются 3-4 уровня жидкость-газ.  Большее количество уровней жидкость-газ указывает на вероятную непроходимость подвздошной или ободочной кишки.  Наличие затемнения в нижней части живота является признаком абсцесса или перфорации органа брюшной полости. Вид воздуха в виде одного или двух сторон полумесяца под диафрагмой является наиболее точным доказательством перфораций кишечника.

При непрямом радиологическом исследовании место локализации и причины непроходимости определяются путем орального или ректального ввода контрастного вещества.  При наличии непроходимости в верхних отделах желудочно-кишечного тракта четко определяются обструкции желудка и двенадцатиперстной кишки.  При колонографии можно диагностировать мальротации, инвагинации, опухоли, удвоение (дупликация) участка толстого кишечника и аганглиозозы.

Ультрасонография брюшной полости позволяет диагностировать кистозные структуры (мекониевые кисты, брыжеечные кисты), внутрибрюшные абсцессы, завороты, инвагинации, острый аппендицит, трихобезоары, возникающие опухолями и внутренними обтуратами, участки непроходимости, обусловленные образованием клубка аскарид и лимфомы.

Компьютерная томография и магнитно-резонансная томография являются другими диагностическими методами, которые могут использоваться для детального обследования.

Лечение: Хирургическая операция. Если возникают подозрения на наличие любого вида кишечной непроходимости у ребенка, следует установить назогастральный катетер, начать введение жидких электролитов и как можно скорее обратиться к детскому хирургу. В центре педиатрической хирургии после измерения параметров и стабилизации состояния, больного ребенка принимают в операционную. В зависимости от типа заболевания применяется соответствующее хирургическое вмешательство.

Раннее хирургическое вмешательство позволило в значительной степени снизить уровень смертности и заболеваемости.

Рекомендации:  Пациенты с болью в животе, рвотой, вздутием живота, задержкой газов и стула, у которых подозревается кишечная непроходимость, следует незамедлительно направлять в центр педиатрической хирургии.

Проф.  Др.  Гази АЙДЫН
Детский хирург