Кишечная непроходимость возникает ввиду различных причин нарушения нормального продвижения пищи по кишечному тракту и характеризуется такой клинической картиной, как отсутствие выхода газа и кала, вздутие живота, боли и рвота. Данное состояние может быть вызвано как механическими, так и паралитическими причинами. Паралитическая кишечная непроходимость может быть вызвана гиповолемией, потерей электролитов (натрия и калия), кишечными инфекциями и токсинами. В настоящем случае рассмотрим механическую кишечную непроходимость. Несмотря на то, что данное заболевание встречается в любом возрасте, факторы, вызывающие механическую кишечную непроходимость, имеют различие в зависимости от возраста возникновения заболевания. У новорожденного причинами данного заболевания чаще всего являются врожденные аномалии, у детей младшего и среднего возраста в качестве причин отмечаются инвагинация кишечника (внедрение одной части кишки в другую с закрытием просвета), инкарцерация или ущемление кишечника, связанная с грыжами, мальротация, послеоперационные спайки и обструкция кишечника, связанная с эмбриональными тяжами брюшины.
Клинические проявления: Характеризуется общими симптомами, которые не изменяются в зависимости от возраста ребенка.
Задержка газов и стула: Данный симптом проявляется у новорожденных отсутствием выделения мекония (первородного кала). Как правило, у 96% новорожденных меконий выходит в течение первых 24 часов, и выход мекония в первые 48 часов отмечается у 99,8% новорожденных. По этой причине, в случае если меконий не выделяется в первые 2 дня после рождения ребенка, в первую очередь подозревается механическая непроходимость кишечника. В случае возникновения задержки газа и стула у раннее нормального ребенка, следует подозревать обструктивные причины непроходимости.
Сильное вздутие живота (дистенсия): В результате задержки газов и стула происходит растяжение кишечной стенки газом и, как следствие, наблюдается сильное вздутие живота. Сопровождается болями в животе, вызванные усиливающейся перистальтикой кишечника в отделе, находящемся перед местом скопления газа или стула, пытаясь преодолеть препятствие.
Рвота: Вначале перистальтика кишечника увеличивается, стремясь преодолеть препятствие перед местом скопления газов или стула, через некоторое время мышцы кишечника устают и под воздействием токсинов, выделяемых быстро размножающимися бактериями в месте застоя, перистальтика кишечника постепенно снижается и затем полностью останавливается. Вместе с затуханием перистальтики вначале происходит рвота – рефлекторный выброс содержимого желудка.
Если закупорка кишечника продолжается, вслед за этим в рвотных массах отмечается желчь и затем в рвотных массах появляется кал или его запах. Организм больного подвержен быстрому обезвоживанию. Ввиду того, что аспирация (затекание) рвотных масс в трахею и бронхи может стать причиной возникновения асфиксии и в дальнейшем к развитию серьезных заболеваний легких, больному обязательно устанавливается назогастральный зонд и через установленный зонд проводят оценку объемов потери жидкости.
Причины
I. Закупорка кишечника у новорожденных
Аноректальные мальформации (атрезия заднего прохода, атрезия ануса и заднего прохода).
Синдром мекониевой блокады
Мекониевая непроходимость кишечника
Болезнь Гиршпрунга (Кишечный аганглиоз)
Атрезия – стенозы подвздошной и тощей кишки
Атрезия – стенозы двенадцатиперстной кишки
Аннулярная (кольцевая) поджелудочная железа
Предуоденальная портальная вена
Стеноз привратника желудка, обтурация и стенозы выходного отдела желудка
Заворот желудка
Грыжа пищеводного отверстия
Диафрагмальная грыжа
Мальротация и заворот, вызванный врожденными эмбриональными тяжами брюшины
Грыжа и ущемления, связанные с дефектами брыжейки
Заворот, связанный с увеличением Меккелева дивертикула
Энтеральные кисты
Гастрошизис (врождённая щель желудка)
II. Кишечная непроходимость у детей младшего и среднего возраста
Инвагинация
Мальротация и заворот, вызванный эмбриональными тяжами брюшины
Брыжеечные грыжи
Завороты и инвагинации, связанные с Меккелевым дивертикулом
Послеоперационные спайки и обтурации, вызванные эмбриональными тяжами брюшины
Энтеральные кисты
Удвоение (дупликация) участка кишки
Обтурационная непроходимость кишечника, обусловленная закрытием просвета кишечника клубком из аскарид
Непроходимость выходного отдела желудка, обусловленная скоплением трихобезоаров
Заворот желудка
Грыжа пищеводного отверстия
Опухоли тонкого и толстого кишечника
Диагностика: В анамнезе рвотные массы с содержанием желудка указывают на вероятную непроходимость выходного отдела желудка, содержание желчи в рвотных массах указывает на обструкции двенадцатиперстной, тощей, подвздошной и ободочной кишки. При физическом осмотре чем более сильное и более широкое распространение вздутия живота, тем уровень локализации участка обструкции находится в более дистальных отделах (ниже по желудочно-кишечному тракту). Пупочная ямка сглаживается. Если вздутие локализируется в верхней части живота, то непроходимость связана с выходным отделом желудка, двенадцатиперстной и тощей кишки.
С целью предупреждения наиболее серьезных причин обструкции у новорожденных, неперфориальный анус и клоакальную мальформацию, анус и промежность новорожденного тщательно обследуют. Ввиду того, что живот может быть напряжен и болезненен, затрудняется определение причин непроходимости кишечника при пальпации. Вместе с этим, если при пальпации определяется какое-то уплотнение, следует подозревать петлю кишечника, в которой создалось напряжение, вызванное заворотом кишки, опухоль, обтурационный клубок аскарид или очаг инвагинации.
Радиологическое исследование: Прямая томография живота является наиболее эффективным амбулаторным диагностическим методом. Наличие уровней сигнала жидкость-газ являются признаками кишечной непроходимости. Количество уровней сигнала жидкость-газ позволяет определить место локализации участка обструкции. При обтурации выходного отдела желудка отмечается только один уровень сигнала жидкость-газ, при обструкции двенадцатиперстной кишки отмечаются два уровня (double-bubble), а при непроходимости в тощей кишке визуализируются 3-4 уровня жидкость-газ. Большее количество уровней жидкость-газ указывает на вероятную непроходимость подвздошной или ободочной кишки. Наличие затемнения в нижней части живота является признаком абсцесса или перфорации органа брюшной полости. Вид воздуха в виде одного или двух сторон полумесяца под диафрагмой является наиболее точным доказательством перфораций кишечника.
При непрямом радиологическом исследовании место локализации и причины непроходимости определяются путем орального или ректального ввода контрастного вещества. При наличии непроходимости в верхних отделах желудочно-кишечного тракта четко определяются обструкции желудка и двенадцатиперстной кишки. При колонографии можно диагностировать мальротации, инвагинации, опухоли, удвоение (дупликация) участка толстого кишечника и аганглиозозы.
Ультрасонография брюшной полости позволяет диагностировать кистозные структуры (мекониевые кисты, брыжеечные кисты), внутрибрюшные абсцессы, завороты, инвагинации, острый аппендицит, трихобезоары, возникающие опухолями и внутренними обтуратами, участки непроходимости, обусловленные образованием клубка аскарид и лимфомы.
Компьютерная томография и магнитно-резонансная томография являются другими диагностическими методами, которые могут использоваться для детального обследования.
Лечение: Хирургическая операция. Если возникают подозрения на наличие любого вида кишечной непроходимости у ребенка, следует установить назогастральный катетер, начать введение жидких электролитов и как можно скорее обратиться к детскому хирургу. В центре педиатрической хирургии после измерения параметров и стабилизации состояния, больного ребенка принимают в операционную. В зависимости от типа заболевания применяется соответствующее хирургическое вмешательство.
Раннее хирургическое вмешательство позволило в значительной степени снизить уровень смертности и заболеваемости.
Рекомендации: Пациенты с болью в животе, рвотой, вздутием живота, задержкой газов и стула, у которых подозревается кишечная непроходимость, следует незамедлительно направлять в центр педиатрической хирургии.
Проф. Др. Гази АЙДЫН
Детский хирург